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Ablazione della fibrillazione atriale

Che cos’è la fibrillazione atriale?

La fibrillazione atriale è un’aritmia cardiaca caratterizzata da attività atriale rapida e non ritmica, con perdita della contrazione degli atri. Gli atri infatti non risultano più in grado di espellere tutto il sangue, che pertanto resterà in parte all’interno delle camere con il pericolo che si formino coaguli. Questo ritmo alterato è assolutamente compatibile con la vita, ma può provocare complicanze potenzialmente molto invalidanti.

La fibrillazione atriale può essere causata, tra l’altro, da difetti delle valvole cardiache o difetti cardiaci congeniti, dall’assunzione di farmaci, caffeina, tabacco e consumo di alcol, dall’ipertiroidismo o altri squilibri metabolici e dall’apnea notturna. In gran parte dei casi, la fibrillazione atriale viene dunque determinata da una malattia cardiovascolare, ma è possibile che si manifesti anche in soggetti che non soffrono di alcuna cardiopatia. In questo caso, solitamente si parla di fibrillazione atriale isolata (30% dei casi). Se alla fibrillazione atriale è correlato anche un vizio strutturale del cuore si tratta di fibrillazione atriale concomitante (50% dei casi). In alcuni individui colpiti da fibrillazione atriale non si manifesta nessun sintomo, o se sono presenti non vengono riconosciuti dal paziente, che si limita ad adeguare il proprio stile di vita. Questi soggetti spesso vivono senza rendersi conto della loro condizione fino al momento in cui questa non viene riscontrata dal medico in occasione di un esame obiettivo o di un elettrocardiogramma. I pazienti che invece presentano sintomi, più frequentemente segnalano palpitazioni, dispnea, debolezza o affaticabilità, di rado sincope e dolore toracico.

Viene effettuata la diagnosi attraverso esame obiettivo, elettrocardiogramma o ECG holter delle 24 ore. Clinicamente, a seconda del modo di presentazione, la fibrillazione atriale viene suddivisa in parossistica (quando gli episodi si manifestano, ma si risolvono spontaneamente in un tempo inferiore a una settimana), persistente (quando l’episodio aritmico non si interrompe spontaneamente ma solo attraverso interventi terapeutici esterni) e permanente (quando gli interventi terapeutici si sono rivelati inefficaci).

Che cos’è l’intervento di ablazione chirurgica della fibrillazione atriale?

Quando sia la terapia farmacologica sia un’eventuale cardioversione elettrica si siano rivelati inefficaci nel controllo del ritmo o della frequenza, se si manifestano gravi sintomi invalidanti, il trattamento di scelta nel cercare una soluzione al problema in caso di fibrillazione atriale isolata può essere un’ablazione transcatetere. Se anche l’ablazione transcatetere risulta inefficace, è possibile effettuare un’ablazione chirurgica con la chiusura dell’auricola sinistra: ci saranno probabilità di riuscita sicuramente più elevate a scapito di una maggiore invasività.

In caso di fibrillazione atriale correlata ad un’altra patologia strutturale del cuore, si eseguirà l’intervento seguendo le modalità e l’approccio richiesto dalla patologia cardiaca strutturale (sternotomia o minitoracotomia con circolazione extracorporea o a cuore battente). In caso di fibrillazione atriale isolata di tipo parossistico, è possibile eseguire l’intervento di ablazione attraverso una doppia toracoscopia a cuore battente, con un’invasività minima. In caso di fibrillazione atriale persistente o cronica, verrà effettuato un intervento di ablazione in minitoracotomia, con l’ausilio della circolazione extracorporea.

La probabilità di ripristino del ritmo normale del cuore (ritmo sinusale) può variare dal 70 al 90% in base al tipo di fibrillazione atriale e alla durata della fibrillazione prima di essersi sottoposti all’intervento.

L’intervento di ablazione chirurgica della fibrillazione atriale è pericoloso o doloroso?

I rischi associati a questo tipo di intervento sono il sanguinamento, le infezioni, il danno neurologico e il possibile impianto di un pace-maker.

Follow-up

Dopo l’intervento il paziente viene trasferito in terapia intensiva, per restare sotto osservazione per 12-24 ore, prima di essere ritrasferito in reparto di degenza. Dopo 4 o 5 giorni dall’intervento il paziente può essere dimesso dall’ospedale ed essere trasferito direttamente presso un centro di riabilitazione cardiologica, dove resterà ricoverato per circa 15 giorni o direttamente a domicilio a seconda dei casi.

Ablazione della via accessoria

In caso di sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW), una volta confermata l’indicazione al trattamento con RF, si procede con il ricorso all’ablazione della via accessoria, costituita dall’erogazioni di polsi puntiformi, millimetrici, di radiofrequenza, effettuati con un catetere ablatore in corrispondenza della via anomala: in questo modo si interrompe la conduzione elettrica lungo tale struttura. Una volta eliminata la via anomala, viene nuovamente eseguito lo studio elettrofisiologico in modo da confermare la buona riuscita della procedura, registrando l’impossibilità che le tachicardie vengano nuovamente indotte. L’esame elettrofisiologico e l’ablazione vengono eseguiti in anestesia locale, effettuata a livello inguinale destro. Gli elettrocateteri necessari per lo studio elettrofisiologico e per l’ablazione vengono introdotti mediante la puntura della vena femorale. Il pomeriggio stesso il paziente è in grado di alzarsi e la mattina successiva può essere dimesso. Dopo aver eseguito una ablazione efficace, se non si presentano altri tipi di aritmia o di cardiopatia, non è necessario iniziare alcuna terapia farmacologica.

Ablazione delle tachicardie atriali

Lo studio elettrofisiologico permette la creazione di una mappa elettrica del cuore e l’individuazione del punto da cui la tachicardia ha origine; attraverso il catetere ablatore, poi, vengono erogate scariche di radiofrequenza che andranno a bruciare il gruppo di cellule responsabili dell’aritmia.

Che cos’è l’ablazione delle tachicardie atriali?

Le tachicardie atriali sono aritmie secondarie ad aumentata automaticità di alcune cellule atriali, che in particolari condizioni si attivano e scatenano l’aritmia. Il trattamento di scelta di queste aritmie è l’ablazione transcatetere.

Il flutter atriale è un’aritmia secondaria alla presenza di un circuito elettrico aggiuntivo che si trova quasi sempre in atrio destro, di rado in atrio sinistro. Il circuito elettrico è rappresentato da un anello che occupa tutta la circonferenza dell’atrio.

Funzionamento dell’ablazione delle tachicardie atriali

Lo studio elettrofisiologico determina la creazione della mappa elettrica del cuore e l’individuazione del punto da cui la tachicardia ha origine; successivamente, attraverso il catetere ablatore, vengono erogate scariche di radiofrequenza che andranno a bruciare il gruppo di cellule responsabili dell’aritmia. Nel caso in cui il gruppo di cellule responsabile si trovi in atrio destro, la procedura risulta essere tecnicamente più semplice; nel caso in cui il focus aritmogeno sia posizionato nelle sezioni di sinistra, la procedura risulta più complessa, per cui analogamente al trattamento della fibrillazione atriale viene richiesto un passaggio tramite ago attraverso il forame ovale (puntura transettale).

La procedura di scelta per il trattamento della forma più comune di flutter, quella destra, è rappresentata dall’interruzione del circuito attraverso la procedura di ablazione con radiofrequenza in una particolare zona, definita istmo cava inferiore-tricuspide, che si può facilmente individuare dal punto di vista elettrico e tramite guida fluoroscopica (raggi X).

Come avviene la procedura?

Il tutto viene eseguito in regime di ricovero. Durante l’esecuzione della procedura il paziente è cosciente: viene eseguita solo l’anestesia locale in sede di accesso venoso (femorale destro). La durata della procedura può variare a seconda della difficoltà nel raggiungere il focus aritmico con il catetere ablatore (1-4 ore).

Se non si verificano complicanze, il paziente può essere dimesso già il giorno successivo.

L’ablazione delle tachicardie atriali è dolorosa o pericolosa?

In genere la procedura viene ben tollerata; gli unici disturbi che possono manifestarsi nel paziente sono il reperimento dell’accesso vascolare e, in alcuni casi, il momento dell’ablazione (sensazione di bruciore al petto). Durante la procedura esiste anche la possibilità che il paziente avverta la tachicardia, che l’operatore cerca di indurre allo scopo di poterla adeguatamente mappare e reperirne il punto di origine.

Chi può sottoporsi al trattamento?

Sono candidabili alla procedura tutti i pazienti che manifestano tachicardie atriali non responsive ai farmaci antiaritmici o che non tollerano questi ultimi.

Follow up

I successivi controlli possono prevedere valutazioni cliniche e l’esecuzione periodica di ecg holter per poter rivelare eventuali recidive asintomatiche.

Ablazione delle tachicardie da rientro

L’ablazione delle tachicardie da rientro è una terapia ablativa fondata sull’individuazione della via accessoria attraverso lo studio elettrofisiologico endocavitario e successiva ablazione tramite radiofrequenza della stessa.

Che cos’è l’ablazione delle tachicardie da rientro?

Le tachicardie da rientro nodale (AVNRT) sono aritmie secondarie alla presenza di una via elettrica aggiuntiva a livello del nodo atrioventricolare, la cui presenza determina la possibilità che si verifichino dei “cortocircuiti” attraverso i quali l’impulso elettrico continua a diffondersi attraverso le due vie (quella fisiologica e quella aggiuntiva) perpetrando l’aritmia.

La terapia ablativa è basata sull’ablazione transcatetere con radiofrequenza della via nodale aggiuntiva, la cui posizione è solitamente semplice da individuare e piuttosto simile in ogni individuo.

Le tachicardie da rientro atrioventricolare (AVRT) sono aritmie secondarie alla presenza di un fascio accessorio, esterno al normale sistema di conduzione: questo unisce atri e ventricoli e consente una rapida conduzione degli impulsi da una camera all’altra, favorendo il verificarsi di aritmie da rientro.

Funzionamento dell’ablazione delle tachicardie da rientro

La terapia definitiva è basata sull’individuazione della via accessoria attraverso lo studio elettrofisiologico endocavitario e la successiva ablazione tramite radiofrequenza della stessa. Dal punto di vista tecnico la procedura risulta essere più complicata nel caso in cui la via accessoria sia posizionata nelle sezioni sinistre del cuore, poiché richiede il passaggio da destra a sinistra tramite l’utilizzo di un ago attraverso il forame ovale.

Come avviene la procedura?

Il tutto viene effettuato in regime di ricovero. Durante la procedura il paziente resta cosciente: viene eseguita solo l’anestesia locale in sede di accesso venoso (femorale destro). La durata della procedura può variare a seconda della difficoltà nel raggiungere il punto esatto con il catetere ablatore (1-2 ore).

Se non si verificano complicanze, il paziente può essere dimesso il giorno successivo.

L’ablazione delle tachicardie da rientro è dolorosa o pericolosa?

Solitamente la procedura viene ben tollerata; gli unici disturbi che possono manifestarsi nel paziente sono il reperimento dell’accesso vascolare e, in alcuni casi, il momento dell’ablazione (sensazione di bruciore al petto). Inoltre, mentre la procedura viene eseguita, il paziente potrebbe avvertire la tachicardia: è l’operatore che cerca di innescarla per poterla adeguatamente mappare e reperirne il punto di origine.

Chi può sottoporsi al trattamento?

È necessario considerare l’ablazione transcatetere come la prima scelta terapeutica per i pazienti colpiti da tachicardia da rientro nodale, in considerazione dell’elevata efficacia e sicurezza della procedura. Inoltre rappresenta la prima scelta terapeutica per i pazienti portatori di vie accessorie atrioventricolari sintomatici per tachicardie da rientro o la cui via presenti delle caratteristiche elettrofisiologiche di particolare pericolosità.

Follow-up

Nei successivi controlli possono esserci delle valutazioni cliniche e l’esecuzione periodica di ecg holter nel primo anno dopo l’ablazione.

In seguito, in presenza di stabilità clinica, è possibile che non siano necessari ulteriori controlli cardiologici.

Ablazione di tachicardia atriale

Attraverso l’ablazione si può eliminare il gruppo di cellule responsabili dell’aritmia.

In caso di tachicardia atriale, gli approcci per l’ablazione saranno diversi in base al sito di origine.

In caso di tachicardie ad origine dall’atrio sinistro potrà essere necessario eseguire la puntura transettale per raggiungere le sezioni cardiache di sinistra.

Alcune tachicardie atriali possono dipendere invece da un rientro riconoscibile macroscopicamente e, solitamente, si presentano a frequenza più elevata (anche oltre i 250 bpm). In questi casi si parla di flutter atriali, che sono delle aritmie da rientro in cui l’intero corto circuito a sostegno dell’aritmia è posizionato all’interno degli atri.

Parliamo di flutter atriale tipico se il circuito si trova nell’atrio destro e attraversa l’area tra la vena cava inferiore e la valvola tricuspide. Solitamente il flutter atriale risulta poco sensibile ai farmaci e spesso è richiesta la cardioversione elettrica. È possibile che lo studio elettrofisiologico confermi la diagnosi di flutter atriale tipico: in tal caso verrà eseguita l’ablazione transcatetere dell’istmo cavo-tricuspidalico.

Si verificherà il ripristino del ritmo sinusale durante l’erogazione di radiofrequenza se viene eseguita in corso di aritmia.

Nel caso di flutter atriale atipico sarà necessaria l’identificazione del circuito specifico dell’aritmia: in genere la manifestazione di un flutter atipico avviene in presenza di una cardiopatia strutturale e in esiti di un intervento cardiochirurgico.

Generalmente il circuito dell’aritmia si verifica attorno alle barriere di conduzione rappresentate dalle suture chirurgiche correlate alle barriere anatomiche fisiologiche. Dopo avere individuato il percorso dell’aritmia, dunque, sarà necessaria l’identificazione del “punto debole”, dove l’ablazione potrà avere successo con maggiore sicurezza e semplicità.

Ablazione trans catetere

L’ablazione trans catetere rappresenta una procedura terapeutica mirata al trattamento e all’eliminazione di diverse aritmie cardiache mediante la bruciatura, in seguito all’erogazione di radiofrequenza del sito o della via anomala che determinano l’aritmia.

Che cos’è l’ablazione trans catetere?

L’ablazione trans catetere è una procedura terapeutica capace di trattare ed eliminare molte delle aritmie cardiache tramite la bruciatura, con radiofrequenza, del sito o della via anomala interessati dalla genesi dell’aritmia stessa.

L’esecuzione di questa procedura viene effettuata dopo lo studio elettrofisiologico, ossia un altro esame che consiste nel valutare il sistema elettrico del cuore e che rappresenta la base per la successiva caratterizzazione ed eliminazione dell’eventuale aritmia presente.

Funzionamento dell’ablazione trans catetere

L’esecuzione dell’ablazione trans catetere avviene attraverso l’erogazione di energia elettrica (radiofrequenza) dalla punta metallica di un particolare elettrocatetere, di materiale plastico, che viene introdotto per via venosa (generalmente femorale) e portato, sotto guida fluoroscopia (raggi X) all’interno del cuore; l’erogazione di energia elettrica determina un riscaldamento della punta metallica, e tale riscaldamento causa delle piccolissime bruciature. In base alla lettura dei segnali elettrici riportati, si posiziona il catetere nel punto in cui appare più facile l’ottenimento dell’interruzione dell’aritmia; con questa metodica si applica la radiofrequenza soltanto nei punti interessati dalla genesi dell’aritmia e il tessuto miocardico normale non viene danneggiato.

Come avviene la procedura?

Le ablazioni trans catetere in gran parte vengono eseguite quando il paziente è cosciente (tranne nel caso dell’ablazione della fibrillazione atriale) e pertanto in qualsiasi momento è possibile per il paziente comunicare con il medico operatore, segnalando ogni eventuale disturbo. In gran parte dei casi, tuttavia, la procedura non dà luogo ad una particolare sintomatologia se non una lieve sensazione di bruciore mentre viene erogata la radiofrequenza. Perché la procedura abbia successo è necessario avere la collaborazione del paziente, il quale deve muoversi il meno possibile (in special modo mentre viene erogata la radiofrequenza) per evitare che il catetere ablatore cambi posizione, evenienza che potrebbe influire sull’esito positivo della procedura stessa.

Ablazione trans catetere della tachicardia da rientro nodale

Una volta risolto l’episodio aritmico, si può procedere con lo studio elettrofisiologico con ablazione trans catetere del circuito della tachicardia, che attualmente rappresenta la terapia riconosciuta come gold standard per il trattamento della tachicardia da rientro nodale. Nei pazienti con doppia via nodale il decorso della via rapida all’interno del nodo atrioventricolare corrisponde al tratto superiore e anteriore, mentre il tratto posteriore corrisponde alla via lenta.

Lo studio elettrofisiologico comporta l’esecuzione di stimolazioni atriali e ventricolari allo scopo di evidenziare la presenza della duplicità nodale AV. Dopo aver confermato la presenza di doppia via nodale e dopo aver fatto diagnosi di TRN, si prosegue con l’ablazione della via lenta che consiste nell’erogazioni di polsi puntiformi, millimetrici, di radiofrequenza, effettuati con un catetere ablatore, in corrispondenza della via lenta, in modo tale da interrompere la conduzione elettrica lungo uno dei due bracci del cortocircuito (la via lenta anterograda).

Dopo aver eliminato la via lenta viene nuovamente eseguito lo studio elettrofisiologico in modo da confermare la buona riuscita della procedura, registrando l’impossibilità a comportare di nuovo tachicardie. L’esame elettrofisiologico e l’ablazione vengono eseguiti in anestesia locale, eseguita a livello inguinale destro.

Gli elettrocateteri necessari per lo studio elettrofisiologico e per l’ablazione vengono inseriti mediante la puntura della vena femorale. Il pomeriggio stesso il paziente si può alzare e la mattina successiva può essere dimesso.